1単位：10.14円
| 1.利用者の要介護度とサービス利用単位 | 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 |
| 638 | 705 | 778 | 846 | 913 | |
| 2.日常生活継続支援加算 | 46 | 46 | 46 | 46 | 46 |
| 3.看護体制加算（Ⅰ） | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 4.看護体制加算（Ⅱ） | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 |
| 5.栄養マネジメント | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 |
| 6.個別機能訓練加算 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 |
| 7.夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ | 18 | 18 | 18 | 18 | 18 |
| 8.口腔機能維持管理体制加算 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 9.口腔衛生管理加算 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 10.小計 （1＋2＋3＋4＋5+6+7+8+9） |
744 | 811 | 884 | 952 | 1019 |
| 11.介護保険給付（9割） | 669 | 729 | 795 | 856 | 917 |
| 12.介護保険給付（8割） | 595 | 648 | 707 | 761 | 815 |
| 13.介護保険給付（7割） | 520 | 567 | 618 | 666 | 713 |
| 14.自己負担額 （1割） | 74 | 81 | 88 | 95 | 101 |
| 15.自己負担額 （2割） | 148 | 162 | 176 | 190 | 203 |
| 16.自己負担額 （3割） | 223 | 243 | 265 | 285 | 305 |
| 17.介護職員処遇改善加算 | （14＝1割）（15=2割）（16=3割）×11％ | ||||
| 18.サービス利用に係る自己負担（14+17） 1割 |
82 | 90 | 98 | 105 | 111 |
| 19.サービス利用に係る自己負担（15+17） 2割 |
164 | 180 | 195 | 211 | 225 |
| 20.サービス利用に係る自己負担（16+17） 3割 |
248 | 270 | 294 | 316 | 339 |
| 21.居住費 （第4段階） | 2,090円 | ||||
| （第3段階） | 1,310円 | ||||
| （第1・2段階） | 820円 | ||||
| 22.食事費 （第4段階） | 1,632円 | ||||
| （第3段階） | 650円 | ||||
| （第2段階） | 390円 | ||||
| （第1段階） | 300円 | ||||
介護度・負担限度額別料金（１割）
| 介護度 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
| 23.自己負担額合計 （第4段階） | 4,553円 | 4,634円 | 4,715円 | 4,786円 | 4,847円 |
| 1割（1日） （第3段階） | 2,791円 | 2,862円 | 2,943円 | 3,024円 | 3,085円 |
| (18×10.14)+21+22 （第2段階） | 2,041円 | 2,112円 | 2,193円 | 2,274円 | 2,335円 |
| （第1段階） | 1,951円 | 2,022円 | 2,103円 | 2,184円 | 2,245円 |
| 24.自己負担額合計 （第4段階） | 136,590円 | 139,020円 | 141,450円 | 143,580円 | 145,410円 |
| 1割 （30日） （第3段階） | 83,730円 | 85,860円 | 88,290円 | 90,720円 | 92,550円 |
| （第2段階） | 61,230円 | 63,360円 | 65,790円 | 68,220円 | 70,050円 |
| （第1段階） | 58,530円 | 60,660円 | 63,090円 | 65,520円 | 67,350円 |
介護度・負担限度額別料金（２割）
| 介護度 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
| 25.自己負担額合計 2割 （1日） （19×10.14）＋21+22 |
5,384円 | 5,547円 | 5,699円 | 5,861円 | 6,003円 |
| 26.自己負担額合計 2割 （30日） | 161,520円 | 166,410円 | 170,970円 | 175,830円 | 180,090円 |
介護度・負担限度額別料金（３割）
| 介護度 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
| 27.自己負担額合計 3割 （1日） （20×10.14）＋21+22 |
6,236円 | 6,459円 | 6,703円 | 6,926円 | 7,159円 |
| 28.自己負担額合計 3割 （30日） | 187,080円 | 193,770円 | 201,090円 | 207,780円 | 214,770円 |
※介護保険負担割合証に記載されている負担割合の１割～3割負担にて試算してあります。負担割合に応じ23、25、27（１日）若しくは24、26、28（１月）となります。
※入居者がまだ要介護認定を受けてない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、入居者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者負担額を変更します。
※居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
※負担限度額認定は、介護保険証を発行している市町村に申請し、下記要件に該当（①、②は必ず。③、④は該当する方のみ）した場合に該当となる場合があります。詳細は、各市町村にご確認ください。
要件
①入居者本人のみもしくは入居者夫婦共同の名義の資産額が、入居者本人のみの場合は1000万円、入居者夫婦共同名義の場合は、2000万円未満であること。
②入居者本人及び配偶者並びに入居者本人の所属する世帯の世帯全員が住民税非課税であること。
③入居者本人の収入が、合計所得金額＋年金収入額（非課税年金含む）が80万円以下。
④入居者本人の収入が、老齢福祉年金の受給者もしくは、生活保護等の受給者等。
※入居者が、外泊時費用の請求を超えた入院又は外泊をされている期間は居住費（1日当たり2,090円）をお支払いいただきます。