1単位：10.17円（2020年6月～）
| 要介護 | |||||
| 1・利用者の要介護度とサービス利用単位 | 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 |
| 684 | 751 | 824 | 892 | 959 | |
| 2・送迎加算（片道184） | 368 | 368 | 368 | 368 | 368 |
| 3・機能訓練体制加算 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 |
| 4・短期生活夜勤職員配置加算Ⅱ | 18 | 18 | 18 | 18 | 18 |
| 5・短期生活サービス提供体制加算Ⅰ1 | 18 | 18 | 18 | 18 | 18 |
| 6・小計（1＋2＋3＋4＋5） | 1100(732) | 1167(799) | 1240(872) | 1308(940) | 1375(1007) |
| 7・自己負担額 1割 | 110(73) | 117(80) | 124(87) | 131(94) | 138(101) |
| 8・自己負担額 2割 | 220(146) | 233(160) | 248(174) | 262(188) | 275(201) |
| 9・自己負担額 3割 | 330(220) | 350(240) | 372(262) | 392(282) | 413(302) |
| 10・介護職員処遇改善加算 | （7＝1割）（8＝2割）（9＝3割）×8.3％ | ||||
| 11・短期生活特定処遇改善加算Ⅱ | （7＝1割）（8＝2割）（9＝3割）×2.3％ | ||||
| 12・サービス利用に係る自己負担（7+10+11） 1割 | 122(81) | 129(88) | 137(96) | 145(104) | 152(111) |
| 13・サービス利用に係る自己負担（8+10+11） 2割 | 243(161) | 257(177) | 274(192) | 290(208) | 304(223) |
| 14・サービス利用に係る自己負担（9+10+11） 3割 | 365(243) | 387(266) | 412(290) | 434(311) | 456(334) |
| 15・居住費（1日当たり） | 820円（第1.2段階）1,310円（第3段階） 2,090円（第4段階） | ||||
| 16・食事費（1日当たり） | 300円（第1段階） 390円（第2段階） 650円（第3段階） 1,632円（第4段階） |
||||
| 17・第4段階 自己負担額合計（（9×10.17）+12+13） 1割 | 4,962円(4,545円) | 5,033円(4,617円) | 5,115円(4,698円) | 5,196円(4,780円) | 5,267円(4,851円) |
| 17・第4段階 自己負担額合計（（10×10.17）+12+13） 2割 | 6,193円(5,359円) | 6,335円(5,522円) | 6,509円(5,674円) | 6,671円(5,837円) | 6,814円(5,990円) |
| 17・第4段階 自己負担額合計（（11×10.17）+12+13） 3割 | 7,434円(6,193円) | 7,657円(6,427円) | 7,912円(6,671円) | 8,136円(6,884円) | 8,359円(7,119円) |
| 18・第3段階 自己負担額合計（（9×10.17）+12+13） 1割 | 3,200円(2,784円) | 3,272円(2,855円) | 3,353円(2,936円) | 3,434円(3,018円) | 3,506円(3,088円) |
| 18・第3段階 自己負担額合計（（10×10.17）+12+13） 2割 | 4,431円(3,597円) | 4,573円(3,760円) | 4,747円(3,913円) | 4,909円(4,075円) | 5,052円(4,228円) |
| 18・第3段階 自己負担額合計（（11×10.17）+12+13） 3割 | 5,672円(4,431円) | 5,896円(4,665円) | 6,150円(4,909円) | 6,374円(5,123円) | 6,598円(5,357円) |
| 19・第2段階 自己負担額合計（（9×10.17）+12+13） 1割 | 2,450円(2,034円) | 2,522円(2,105円) | 2,603円(2,186円) | 2,685円(2,267円) | 2,756円(2,339円) |
| 19・第2段階 自己負担額合計（（10×10.17）+12+13） 2割 | 3,681円(2,847円) | 3,824円(3,010円) | 3,997円(3,162円) | 4,159円(3,325円) | 4,302円(3,478円) |
| 19・第2段階 自己負担額合計（（11×10.17）+12+13） 3割 | 4,922円(3,681円) | 5,146円(3,915円) | 5,400円(4,159円) | 5,624円(4,373円) | 5,848円(4,607円) |
※カッコ内は施設送迎を利用されなかった場合の単位及び金額です。
※太枠内が1日当たりの合計金額です。
※居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
1単位：10.17円（2020年6月～）
| 要支援 | ||
| 1.利用者の要介護度とサービス利用単位 | 要支援1 | 要支援2 |
| 514 | 638 | |
| 2・送迎加算（片道184） | 368 | 368 |
| 3・予短期生活機能訓練体制加算Ⅰ1 | 12 | 12 |
| 4.予短期生活サービス提供体制加算Ⅰ1 | 18 | 18 |
| 5・小計（1＋2＋3＋4） | 912(544) | 1037(668) |
| 6・自己負担額 1割 | 91(54) | 104(67) |
| 7・自己負担額 2割 | 182(109) | 207(134) |
| 8・自己負担額 3割 | 274(163) | 311(200) |
| 9・介護職員処遇改善加算 | （6=1割）（7＝2割）（8＝3割）×8.3％ | |
| 10・予短期生活特定処遇改善加算Ⅱ | （6=1割）（7＝2割）（8＝3割）×2.3％ | |
| 11・サービス利用に係る自己負担（5+8+9） 1割 | 101(60) | 115(74) |
| 12・サービス利用に係る自己負担（6+8+9） 2割 | 201(121) | 229(148) |
| 13・サービス利用に係る自己負担（7+8+9） 3割 | 303(180) | 344(222) |
| 14・居住費（1日当たり） | 820円（第1.2段階）1,310円（第3段階） 2,090円（第4段階） |
|
| 15・食事費（1日当たり） | 300円（第1段階） 390円（第2段階） 650円（第3段階） 1,632円（第4段階） |
|
| 16・第4段階 自己負担額合計（（10×10.17）+13+14） 1割 | 4,749円(4,330円) | 4,892円(4,475円) |
| 16・第4段階 自己負担額合計（（11×10.17）+13+14） 2割 | 5,766円(4,953円) | 6,050円(5,227円) |
| 16・第4段階 自己負担額合計（（12×10.17）+13+14） 3割 | 6,804円(5,553円) | 7,220円(5,980円) |
| 17・第3段階 自己負担額合計（（10×10.17）+13+14） 1割 | 2,987円(2,570円) | 3,130円(2,713円) |
| 17・第3段階 自己負担額合計（（11×10.17）+13+14） 2割 | 4,004円(3,190円) | 4,289円(3,465円) |
| 17・第3段階 自己負担額合計（（12×10.17）+13+14） 3割 | 5,042円(3,791円) | 5,458円(4,218円) |
| 18・第2段階 自己負担額合計（（10×10.17）+13+14） 1割 | 2,237円(1,820円) | 2,380円(1,963円) |
| 18・第2段階 自己負担額合計（（11×10.17）+13+14） 2割 | 3,254円(2,440円) | 3,539円(2,715円) |
| 18・第2段階 自己負担額合計（（12×10.17）+13+14） 3割 | 4,292円(3,041円) | 4,708円(3,468円) |
※カッコ内は施設送迎を利用されなかった場合の単位及び金額です。
※太枠内が1日当たりの合計金額です。
※居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。